עיקרי הכללים לקביעת זכאות לקצבה מביטוח לאומי לפגים

פרסומים אחרונים

בהסתמך על חוזר ילד”ן שעודכן בתאריך 21/12/20 ואתר ביטוח לאומי

מבדיקה שנעשתה ע”י ביטוח לאומי עולה כי הטיפול בפגים בתקופה הראשונה להיוולדם כרוך בעומס רב על ההורים, שכן רבים מהפגים סובלים מבעיות הדורשות השגחה ו/או שיגרת טיפולים ומעקבים בנושאים שונים (כגון: קשיי אכילה, בעיות הנובעות מזיהומים שונים, בעיות הנובעות מחוסר בשלות מערכות לדוגמא הפסקות נשימה וכו).
לכן הוחלט על מספר עילות בגינן ניתן לקבוע זכאות עבור קבלת קצבת ילד נכה זמנית (למשך 6 חודשים):

השגחה חלקית (בשיעור של 50%, גובה הקצבה- 1268 ₪ נכון ל2021):

פגים שנולדו עד שבוע 6+32 או במשקל לידה פחות מ 1750 גרם – מתן זכאות זמנית למשך 6 ח' מגיל 3 חודשים כרונולוגי ועד גיל 9 חודשים כרונולוגי . קביעת הזכאות תעשה ללא זימון הילד לוועדה

פגים אשר שהו בפגיה לפרק זמן של 44-30 יום – מתן זכאות זמנית למשך 6 חדשים, מגיל 91 יום כרונולוגי ועד גיל 9 חודשים כרונולוגי. קביעת הזכאות תעשה ללא זימון הילד לוועדה

פגים אשר שהו בפגיה לפרק זמן של 45 יום או יותר – מתן זכאות זמנית למשך 9 חדשים, מגיל 91 יום כרונולוגי ועד גיל שנה כרונולוגי. קביעת הזכאות תעשה ללא זימון הילד לוועדה.

טיפול מיוחד (בשיעור של 100% גובה הקצבה- 2608 ₪ נכון ל- 2021)

במקרים של פגים אשר צוברים 3 סעיפים- "מעקב במרפאת מומחים" , אשפוז למשך 45/30 יום, וכן "השגחה חלקית" , או בהתקיים סעיף ספציפי כגון חמצן, גסטרוסטומיה, אילאוסטומיה, תרופות נוגדות פרכוסים ועוד.

"טיפול רפואי קשה" (בשיעור של 188% גובה הקצבה- 4773 נכון ל2021)

במקרים של פגים ששהו בפגיה למשך לפחות 3 חדשים ברצף. הגמלה תינתן החל מיום הלידה ועד לסוף החודש הקלנדארי בהם שוחררו לביתם.

 

סיכום עילות הזכאות האפשריות לפג

יש לציין כי:

קביעת הזכאות לגמלת פגות תעשה ללא צורך בזימון ו/או בדיקת הילד בוועדה. הזכאות לגמלה זו תיקבע על סמך מסמכים וזאת עד גיל 9 חודשים כרונולוגי.

בכל זאת זומנתם לוועדה? כנראה שהרופא שטיפל בתביעה ובמסמכים שהגשתם, חושב שישנן עילות נוספות מלבד הפגות שכדאי לבחון אותן בוועדה.
אין מה לחשוש מהוועדה, בסופו של דבר עילות נוספות יכולות לזכות אתכם באחוזים גבוהים יותר.

במקרה של תאומים שלשניהם נקבעה זכאות לגמלת פגות, יקבל כל אחד מהם קצבה בשיעור של 75% מגמלת ילד נכה.

הקצבה תשולם עד שנה רטרואקטיבית ממועד הגשת התביעה. תחולת החוזר והזכאות לתשלום: 1.1.2020. כלומר, במקרים של תביעה רטרואקטיבית החוזר רלוונטי לכל פג שעונה על הקריטריונים של שבוע או משקל הלידה כפי שמצוין בסעיף 1 לעיל, והיה בן פחות מ-9 חודשים ב-1.1.2020. אם היה בן יותר מ-3 חודשים בתאריך 1.1.2020, יקבל רק על התקופה שמתאריך זה ועד לתאריך בו מלאו לו 9 חודשים.

ניתן להגיש תביעה עתידית, עוד לפני שמלאו לילד 3 חודשים. אך בכל מקרה, הזכאות והגמלה ינתנו רק מגיל 3 חודשים.

בתום הזמניות ניתן לשלוח מסמכים רפואיים עדכניים על מצבו של הילד והטיפולים אותם הוא מקבל, לצורך בחינת עיכוב התפתחותי ו/או עילות אחרות המזכות בקצבה אחרת.
אם במהלך הזמניות ישנה החמרה או מצב רפואי חדש, יש למלאטופס לבדיקה מחדש ולשלוח בצירוף מסמכים רפואיים בהתאם.

אופן הגשת הבקשה

יש להוריד מאתר ביטוח לאומי טופס “גמלת ילד נכה

יש לצרף לטופס מכתב שחרור מהפגיה וכל מסמך רלוונטי אחר.
מניסיוננו, כדאי לצרף כל מסמך שיכול להיות רלוונטי מכיוון שיכול להיות שיש עילות נוספות המזכות בקצבה גבוהה יותר (במקרה כזה, סביר שתזומנו לוועדה).

בטופס יש לכתוב את המילה “פגות” בסעיף 4 בשורה האחרונה (תלונות רפואיות).

את הטופס ניתן למלא און-ליין. אופציה נוספת היא לשלוח דרך אתר ביטוח לאומי, בפקס, בדואר או להניח בתיבות השירות בסניפים.

לבירורים פרטניים ושאלות נוספות בנושא טיפול בתביעה ובנושאי זכויות ושירות:
המוקד הארצי של ביטוח לאומי *6050 או 04-8812345 (ימים א’-ה’ בין השעות 8:00-17:00)

לצפייה בחוזר 

עזרנו לכם?
נשמח שתעזרו לנו להמשיך עם זה הלאה!